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王少華:附子組方治療慢性腎炎的再實踐

2013-12-27  悟道修行...
 

 

    目前,慢性腎炎的療效還不能令人滿意。本文擬從理、法、方、藥著手,就筆者半個多世紀以來用附子組方,治療慢性腎炎的體會作一小結,供同道參考。

1 慢性腎炎水腫病機及附子組方治療效用

如示意簡圖所示,腎炎水腫的病機,關鍵在命門火衰,腎陽不足。附子壯命火,溫腎陽,使肺能布津化水,脾能制水,腎能主水,從而水得歸經,循常道運行而腫消,再加扶正調理,則慢性腎炎能日臻坦途而痊愈。

2 附子組方在實踐中的運用

慢性腎炎與水腫病雖不能等同,但基本近似。遠在漢代,張仲景氏治水氣病即用麻黃附子湯以發汗散水,溫陽消腫。可見溫陽是治水腫病的治本法則。按此思路,筆者以附子組方治療腎炎,并取得了一定的療效。

2.1 麻黃附子細辛湯:慢性腎炎由于病久體虛氣弱而致衛外無權,藩籬不密,風寒乘虛外束,肺氣壅實,氣不布津而為水,水道被阻,外泛為腫。臨床習見此類水腫多突然而來,腫勢較猛,呈周身性,并常有惡寒發熱,無汗,身痛、咳喘,胸脅痞滿,舌正紅,苔白滑等見癥。有扁桃體炎宿疾者,發病時可見咽喉疼痛。尿檢蛋白亦常由微量或+~2+驟增至3+~4+,并出現顆粒管型。此刻予麻黃附子細辛湯加浮萍、羌活、杏仁、陳皮等宣肺散邪,溫腎助陽,2~3天內可恢復到外感前不腫或輕度水腫狀態,寒熱亦可消退而咳喘漸平,尿蛋白亦隨之減少。慢性腎炎表現為腎陽不足,寒濕為患,水氣在表,水腫漸及頭面,形寒怯冷,氣喘,小便不利,脈沉細,無表癥或表癥輕者,前方去細辛,加甘草為《金匱》麻黃附子湯,一以溫經助陽,一以發汗消腫。

2.2 麻附五皮飲:方出《通俗傷寒論》,由麻黃附子細辛湯合《中藏經》五皮散(飲)組成。《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,而五皮散功在滲利水濕,健脾調氣,適用于脾不化濕,氣滯水停,水溢高源而致面目四肢悉腫,氣喘者。對于慢性腎炎,平昔因脾不制水,水失常道,上逆為喘,外泛為腫,內停作脹,小便不利,復外感而見寒熱身痛者;或五皮散證又有寒盛傷陽,形寒怯冷,舌淡,苔白滑,脈緊或沉遲者。筆者輒用麻附五皮飲上以宣肺,中以健脾,下以溫腎,三陰同治,以復其布津、制水、主水之能。運用此方的辨證關鍵在于:①邪水彌漫,周身悉腫,多日不消;②上見氣喘,中見腹脹,下見尿少;③水腫處皮色光亮;④有寒盛陽弱見證或兼外感者。

2.3 實脾散(飲):顧名思義,本方原為實脾而設。由于脾為陰土,喜燥惡濕,脾氣充則能運化水濕,脾氣弱則反被濕困。所以《醫學入門·水腫》篇云:“脾病水流為濕”。慢性腎炎水腫多纏綿日久,寒濕困中,脾陽受戕。《濟生方·水腫論治》篇云:“水腫之病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”。濟生方之論,堪為實脾飲證而言。此證病機為:脾腎虛寒,水停氣滯,尤以脾陽受戕為主,因而用實脾飲以充實脾陽。方中草果,昔賢稱其能“治太陰獨勝之寒”,再伍以干姜,足可溫脾祛寒,扶陽抑陰。今又人溫補腎陽之附子益火生土,以先天資后天,實畫龍點睛之舉。正因本方多辛熱之品,使用時應以慢性腎炎寒盛氣滯水停者為宜。實踐中可掌握:①腰以下腫甚,可能有少量腹水;② 形寒怯冷,四末不溫;③脘腹脹滿;④ 胃呆少納,大便溏薄;⑤ 舌淡,苔白膩而滑,脈沉細或沉遲。實脾飲組方,重于溫而輕于補,如氣虛之象顯著者,可遵照《醫宗金鑒》意見,參附子理中湯意。

2.4 真武湯:方出《傷寒論》,仲圣原用以治脾腎陽虛無以制水,水氣內停而致“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”的少陰病。由于真武湯組方藥簡意深,如生姜開肺散寒以啟上閘;白術、茯苓健脾滲濕,益中州而開支河;附子溫腎陽,司開闔,促氣化而疏下源,芍藥配附子斂陰和陽。全方用藥雖僅五味,而上中下三焦兼顧,于是腎能開闔,肺能通調,脾能轉輸而水循常道,水腫自消。可見真武湯具溫陽、化氣、利水之能,乃制水之良方,其功效在腎而亦兼實脾。臨床每用之治慢性腎炎四肢浮腫,胃呆少納,小便不利,大便溏薄,四末不溫,甚至水氣上凌,咳喘,痰色白而清稀,舌胖嫩,邊有齒痕,苔白滑,脈沉遲等脾腎陽虛,寒水內停者。下肢浮腫顯著,按之沒指,小便甚少者,可酌加少量官桂,化膀胱之氣以利水。此《內經》所謂“膀胱者,州都之官,氣化則能出焉”。此外,從氣行則水行之意考慮,還可參人調氣的陳皮或木香。

2.5 金匱腎氣丸:腎氣丸乃仲圣所創,在《金匱》中名八味腎氣丸,后世亦稱金匱腎氣丸、桂附八味丸。腎氣丸者,補納腎中真陽之氣也。此丸制方之妙,在于一則用桂附以補命火,溫腎陽;一則用地黃滋腎水,山萸添腎精以養腎陰。以燮理陰陽手法。附子與地黃,乃《景岳全書》中所稱四維藥中之兩維,地黃為相以扶正安內,附子為將以祛邪攘外。王太仆“益火之源,以消陰翳”之論,腎氣丸當之無愧。正由于桂附能助陽抑陰,陰霾散則氣化能復,水道暢通而腫自消。金匱腎氣丸中之桂原為桂枝,后世迄今,改用辛甘大熱,補命門火,助陽消陰的肉桂,則更符合本方用桂附之原意。腎氣丸一般均稱之為補陽劑,但從全方組成看來,實為陰陽兩補劑。全方補瀉兼用,雖補卻不留邪,雖瀉卻不傷正,重在溫補祛寒,以復腎主水之職;健脾利濕,重申脾制水之能。前賢趙養葵稱之為“誠治腫之成方”。甚是。本方適用于慢性腎炎脾腎陽弱,水腫以下肢為主,雖腫勢較輕,但反復發作,纏綿不已,且形寒怯冷,腰膝酸軟,小便不利,脈沉弱,舌淡苔白者。用腎氣丸治慢性腎炎,須守方較長時期服用。由于桂附具辛甘火熱性味,常服有傷陰之嫌。為揚長避短,既能發揮療效,又不發生副作用,筆者每采取以下措施:①調整劑量:開始附子用6~10g,肉桂用3g;繼則附子用3~4g,肉桂用1~2g;②藥物替代:奏效后停用桂附,以仙靈脾、補骨脂、巴戟天等代之。又,實踐啟示,慢性腎炎除治腎外,治脾亦為關鍵之一,黃芪、黨參之屬,均可酌情選用,此益后天以資先天之意。腎氣丸加車前子、牛膝,名濟生腎氣丸。車前子甘寒滑利,性專降波,有通利小便之功;牛膝能引諸藥下行。濟生腎氣丸中牛膝,筆者每生用,取其活血行瘀。仲圣謂“血不利則為水”,慢性腎炎多具血瘀病機,用牛膝活血,亦寓有行水之意。濟生腎氣丸既能溫補腎陽以治本,又能利水消腫以治標,適用于慢性腎炎下肢浮腫明顯,或兩足浮腫多日不消,小便不利者。

2.6 大黃附子湯:方出《金匱》,由附子、大黃、細辛3味組成,屬祛寒溫下劑,仲圣原用之治“脅下偏痛”的寒實證,筆者用以治療腎陽虧損,氣虛不化,臟腑升降功能失常,濕濁內蘊的慢性腎功能衰竭,證見面色咣白,神情疲憊。形寒怯冷,水腫以膝以下為最,泛惡嘔吐,脘腹脹滿,大便溏薄,小溲短少甚則滴瀝而下,舌體胖大,邊有齒痕,色淡,脈沉細,血檢尿素氮、肌酐均高于正常值者。用本方取附子溫腎陽以固本,大黃泄濕濁以理標。其有風寒外感表現者,用辛溫之細辛以疏散風寒,并助附子溫腎。腎衰病機在脾腎陽弱,清濁二氣逆亂階段,出現關格、癃閉、腎風證候時,除用附子、大黃外,對濕濁上逆嘔吐者,加半夏、黃連苦降辛開,或參用代赭石鎮逆;小溲量極少或不通者,再加官桂佐附子以鼓舞腎氣,且化膀胱之氣。還可根據癥情演變,加螻蛄達下竅,逐水通小便;桔梗開肺以作提壺揭蓋之舉;再參人黃芪補中氣以復運化,地黃滋腎陰以益水源。實踐證明,有不少腎衰病例,用附子、大黃組方,既可消除癥狀,還能改善腎功能。

2.7 四維湯:四維湯為自擬方,由附子、大黃、人參、熟地四味藥組成。《景岳全書·本草正·附子》條云:“夫人參、熟地、附子、大黃,實乃藥中之四維”。筆者用此四味組方,故名四維湯。適用于慢性腎炎脾腎陽弱,濕濁內蘊,血瘀阻絡,升降逆亂,正虛邪實,病程遷延,血檢尿素氮、肌酐值高的腎功能衰竭者。本方補瀉兼施,寒溫并進,尤適用于老年腎衰者。蓋老人先后二天俱不足,陰陽氣血均虧虛,用人參、熟地,一益后天,一滋先天,前者補氣,后者養血,似此脾腎同治,堪稱藥證相對。又,四維湯中附子與地黃配用,一壯腎陽,一滋腎陰,使先天陰陽協調,庶幾能司開闔之職,主氣化之能,水液代謝正常,水腫才能消失。腎衰病機本虛標實,因實致虛,因虛致實,導致氣滯血瘀,濕聚濁阻。四維湯用附子溫腎陽,壯命火以主氣化,大黃滌蕩泄濁,推陳致新以除實邪。回憶上世紀6O年代,南京中醫藥大學附屬醫院用大黃治療氮質血癥取得成效后,全國各地中醫同道相繼效用,證實了大黃治腎衰,確能改善腎功能,迄今沿用不衰。《儒門事親·凡在下者皆可下式》篇云:“陳荃去而腸胃潔,癥瘕盡而營衛昌,不補之中有真補存焉”。此以通為補之說,堪為大黃寫照。考慮到附子與大黃,均具猛烈強悍之性,而腎衰病例,需要長期服藥,而附子與大黃兩藥,久服均有傷陰之虞,且大黃常用,又有苦寒傷陽之慮。為避免副作用的發生,筆者每采用下列防范措施:①用熟附片先煎半小時,大黃制用,以減其悍烈之性;②二味日用量均為3~6g,此“毋使過之,傷其正也”之意;③在病情好轉,腎功能漸復之際,遵照“衰其大半而止”的原則,服用l周,停用l周,進退結合,未見有不良反應發生。腎衰患者,后期出現尿毒癥時,往往已由脾腎陽氣式微進而演變為陰陽兩傷,此刻筆者的對策是:地黃加大劑量為40~6Og,并參人首烏、黑大豆各30g。若陰傷重于陽弱者,附子用3g小量或擇菟絲子、巴戟天、補骨脂等l~2味代之。如陰傷至虛風上擾,眩暈面赤,或陰虛火旺神迷者,則撤去附子。

3 病案舉例

3.1 曹某,男,31歲,2002年5月8日初診。主訴:患慢性腎炎27個月,1年前在上海華山醫院診斷為腎病綜合征,住院及門診治療3個多月,一度好轉,但最終療效不理想,浮腫始終不消。2日前感冒,浮腫增劇,發燒,來我院就醫。刻診:一身悉腫,甚于腰背下肢,皮膚光亮,按之沒指,惡寒發熱(體溫38.7℃),無汗,稍咳,咽喉疼痛,腹脹,小便不利,周身疼痛,腰府尤甚,舌胖嫩色淡,邊有齒痕,苔白滑而膩,脈弱無力。尿檢:蛋白}H十,紅細胞O~3個/HP,蛋白定量2.78g/24h。血檢:白蛋白24g/I ,膽固醇9.1mmo|/I 。證屬水腫,由腎陽不足,脾氣虧虛,衛外無權,風寒外束使然,法當溫腎健脾,辛散解外,方選麻附五皮飲合防已黃芪湯加味。藥用淡附片6g,生麻黃、北細辛、甘草各3g,大腹皮、五加皮、陳皮、蒼術、板藍根、白術各10g,黃芪、茯苓皮各15g,生姜皮1g。3劑。另螻蛄12只,焙干研極細末,分為6包,早晚各服1包。藥后得汗,寒熱旋退,咽喉疼痛亦十減其八,小溲量增,浮腫漸消。尿檢:蛋白H,紅細胞0~2個/HP,蛋白定量2.15g/24h。血檢:白蛋白28.9g/L ,膽固醇7.5mmol/L 。前方去細辛、螻蛄,加桔梗10g,以開肺氣,通調水道。7劑。3診,小溲量不多,仍浮腫。尿檢、血檢同2診。前方去板藍根,加官桂3g,熟地黃15g,一化膀胱之氣,一于陰中求陽。14劑。4診:上藥未服完,復感風寒,咽喉疼痛,無寒熱。尿檢:蛋白卅,蛋白定量2.43g/24h。衛外無權也,參入玉屏風散。于初診方去細辛,加防風5g,黃芪加量至30g。3劑。5診:外感已瘥,浮腫尚在。此肺脾腎三臟同病,病歷兩載于茲,非旦夕之功可奏效。再為消補兼施,前后3個多月,浮腫基本消失。尿檢:蛋白微量~+,蛋白定量0.52g/24h。血檢:白蛋白34.2g/L,膽固醇5.9mmol/L。癥情基本緩解。

3.2 馬某,女,53歲,2002年1 1月18 日初診。主訴:患慢性腎炎已四年多,診斷為慢性腎炎氮質血癥。近旬余來因厭食、嘔吐、腹脹、少尿而就診于余。刻診:面色灰黯無華,瞼浮肢腫,神情疲憊,形寒怯冷,頭目眩暈,胃呆少納,脘腹脹滿,泛惡嘔吐痰水,腰府酸痛,溺少,便溏日 1行,偶或神迷,舌色淡,舌邊有齒痕,苔白膩,舌根部濁厚,脈沉遲少力。尿檢:蛋白十+,紅細胞3~5個/HP,白細胞2-5個/HP,顆粒管型少許。血檢:血紅蛋白65g/L ,尿素氮14.4mmol/L,肌酐227μmol/L 。證屬水腫,由脾腎陽弱,濕濁內蘊,淹纏四載余,升降無能,清濁逆亂,關格之屬也。法當溫補先后二天,兼以苦辛通降,升其清,降其濁,與四維湯合黃連溫膽湯出入。藥用老山參(另煎沖服)、大黃(后下)、附子、姜竹茹、陳皮、蒼術、白術各10g,熟地、茯苓各30g,制半夏12g,肉桂、黃連、白蔻仁(后下)各3g。3劑,2 日服完。2診:嘔吐已止,稍泛惡,小溲漸暢,大便溏,Et 3行,自昨晨起,神識全清。關格之證十去其八,仍宗前法,大黃減為6g。3劑,日1劑。3診:胃納漸增。神情日振,未見泛惡,小溲量漸增,大便仍溏,日 1行,舌根部濁厚之苔轉為白膩,惟肢腫未消,脘腹脹滿起伏無常。尿檢、血檢略有好轉。此關格已解,再從本治。考慮到腹滿之疾,《金匱》有“腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥”之訓,原方中雖有辛熱之桂附,然昔賢有“附無姜不熱”之說,于是方取四維湯合濟生腎氣丸、五苓散,并參入干姜。藥用老山參(另煎沖服)6g,熟地黃、茯苓各30g,砂仁(拌)3g,附子、大黃(后下)各6g,肉桂2g,蒼術、白術、豬苓、澤瀉、車前子(包)、牛膝各10g,山藥15g。7劑。藥后病情穩定,以四維湯、濟生腎氣丸加黃芪、蒼術、白術、巴戟天、大黃、益母草等制成丸劑常服鞏固。

4 體會

    麻黃附子細辛湯與麻黃附子湯同用于肺腎同病其本在腎、其末在肺之際,但前者用于腎炎兼有外感風寒表癥者,后者用于腎炎邪水外泛,無表癥或表癥輕者。麻附五皮飲適用于腎炎寒盛傷陽,肺脾腎同病,或兼外感者。對脾腎陽虛型腎炎,實脾飲與真武湯均可選用,但實脾飲重在溫脾陽,適用于偏脾陽虛者;真武湯重在溫腎陽,腎陽虛為主者宜之。金匱腎氣丸既有溫陽之功,又有養陰之能,乃陰陽兩補劑。全方功擅溫養足三陰經,切合腎炎發病機制,因而為治腎炎的常用方。濟生腎氣丸兼有活血行水之效,腎炎下肢腫甚者可選用。腎炎后期發展到腎衰時,其分清泌濁功能嚴重失調,導致濕濁邪毒內蘊,用附子大黃湯溫陽消陰,泄濁撤毒,屢見功效。四維湯補瀉兼施,寒溫并進,筆者常用此方治脾腎陽虛型腎衰,如腎衰屬氣陰兩虛型者,四維湯仍適用,但方中附子改用1~2g量,取“補必兼溫”之意,不作溫陽之用。四維湯與大黃附子湯雖同為治腎衰之效方,但大黃附子湯重在溫泄,四維湯功能補瀉兼施,正虛甚而邪亦盛者,多仰仗之。慢性腎炎有下列癥象之一者不用附子:①舌紅苔凈,舌紅而干,脈象虛數的陰虛型;②有火熱之象,煩躁不安者;③ 腎陰虧耗,水不涵木,虛風上擾的眩暈、頭痛、耳鳴等見癥者。

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